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五个为什么

问题

答案

问题1：为什么飞机失事？

问题2：为什么飞行员不能从

俯冲状态中恢复？

因为它当时处于不可控制的俯冲状态。

因为飞行员未能及时启动姿态恢复装置。

问题3：这是为什么？

因为他可能已经没有意识了（或者在缺氧

状态下）。

问题4：这是为什么？    不知道。我们需要找出原因。

继续

    这个例子用五个为什么只做了部分的分析。例如，我们需要知道一为什么处于俯冲状态（调查报告解释了这个，但太过于技术层面的分并未深入到原因探究。同样，我只想说，俯冲可能同缺氧相关）。

    “五个为什么”并不能保证成功。多问几个“为什么”，答案可能是摸糊的，不同的研究者可能会得到不同的答案。但有一个倾向，如果调已达到认知的极限，询问会过早地停下来。“五个为什么”还倾向于：件寻找唯一的原因，但现实中很多复杂的事件有多重复杂因素。尽管它仍然是很有效的方法。

    普遍存在这种倾向，一旦发现了人为差错，就停止寻找深层次的我曾经回顾了一些事故，在一家公共事业电力公司，一些训练有素的在接触或接近要工作的高压线时触电了。所有的调查委员会都发现，有错，那些工人（那些幸存者）也没有抗议。但是当委员会在调查事复杂原因时，为什么一旦发现有人为差错，就停止了调查，继续调查什么导致了差错，什么情况下导致了差错，然后，为什乏这种情况？该委员会没有更进一步地找到深层次的、事故发生的根他们也没有考虑重新设计系统和程序，使灾难不再发生或很少发！们犯了错，最好改进系统，这样会减少或消除相同类型的错误。女能完全消除，就进行重新设计以减少不良影响。

  我建议简单地改变事故处理流程，以防止大多数公共事业公司大部分事故，做起来并不难，但调查委员会从来没有如此认为。听我的建议就意味着改变一种文化，即电力工人的态度——“我们人：我们可以解决任何问题，我们可以修复最复杂的停电故障。我们犯错误。”如果这些事故被认为是个人的错误，而不是程序或设备设良的表现，这样就不可能消除人为差错。公司高管很有礼貌地接收驾报告，我甚至还得到感谢。几年后，我联系了这家公司的朋友，问有什么变化。“没有改变，”他说，“我们仍然有工人伤亡。’